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異地結算遭打折?江蘇省醫保局回應熱點問題

2019-07-30 08:26:14
來源:新華日報

  7月29日,省醫療保障局局長周英、副局長相伯偉和相關職能處室負責人走進《政風熱線》直播室,就醫保支付、基金管理、異地就醫等疑難問題回應群眾關切。

  家住淮安市洪澤區的戴先生打進電話稱,他6月3日在南京打工時,突發心跳過速,被緊急送入南京市鼓樓醫院搶救。當時醫院發了病危通知書,要求立即住院治療,為此他花去兩萬多元的醫藥費。6月16日,戴先生回老家報銷時卻被告知“因為沒有備案,醫保報銷要打折”。網友“凍土豆001”說,直接到省城醫院看病,能報銷的費用微乎其微。只有在當地治不好的情況下,在本地醫院申請,再到省城醫院看病,才可報銷60%-70%。

  “這種在外地突發疾病的情形,不同于本地轉外就醫,應該按照正常的報銷比例進行報銷。”省醫保中心主任陳敏仁說,病人在治療期間應妥善保管好醫療機構出具的各類單據,治療結束后到當地醫保經辦部門辦理報銷。為方便參保人員異地就醫,目前有多種形式的備案渠道,比如通過手機APP或微信公眾號,也可以通過電話、傳真等多種形式備案。備案以后參保人員可以異地刷卡結算,參保人員只支付個人部分,其他費用由經辦機構和醫院結算。

  相伯偉表示,異地就醫包括四類人群:異地定居、異地長期居住、常駐異地工作和因重大疾病經醫療機構確認需要轉診的患者,只有第四類人才需要由有資格的醫療機構同意。目前,省內已實現門診和住院醫保異地結算,但跨省只有住院醫療費用才可以進行直接結算。在長三角區域一體化發展戰略的推動下,江蘇和上海已實現門診直接結算。

  去年17種高價抗癌藥納入醫保,政策落地怎么樣?為確保國家抗腫瘤談判藥納入醫保支付政策落地,江蘇實施“雙通道”“三定點”管理,將抗腫瘤談判藥的供應保障渠道由醫療機構拓寬為醫療機構和定點藥店兩種渠道,將費用由住院支付擴大到住院和門診特殊病種均予支付,實行定醫療機構、定責任醫師、定零售藥店等“三定”管理。今年1月到6月,全省17種抗癌藥物的醫保支出是1.57億元。

  然而,用藥難的問題依然存在。淮安劉女士反映,她在當地醫院買不到治療非小細胞肺癌的口服藥安羅替尼。她說,在藥房買的價格是3409元一盒,走醫保可以報銷50%,但要求是患者在化療效果不明顯情況下、經審核才能通過醫保購買。“主治醫生說醫院賣這個藥不盈利,不想賣,也不去進。”

  調查發現,安羅替尼等抗癌藥屬于特藥,不少醫院沒有采購,患者要到醫保定點藥店購買。有醫院工作人員稱,醫院用此類藥將導致醫保人均占比變高。淮安市、徐州市多家醫院表示,在醫院買這種藥需用現金。

  “國家三部委和省里均明確規定,要求對17種抗癌藥不進行藥占比考核,同時在醫保總額控制中單列計算,這兩點都不是醫院進藥的障礙。”周英說,針對發現的問題將作進一步調查,加以解決。

  東臺市有群眾反映,全村200多人參加免費體檢,卻被村衛生服務站醫生要求開藥、刷卡。調查后發現,5月11日至17日,該衛生服務站利用農村婦女免費“兩癌”篩查的機會,虛構、虛記67人次的醫療費用。相關部門暫停其醫保協議3個月,追回醫保基金1570元,處以3萬元處罰。鹽城、宿遷、南京等地市民也反映,當地存在騙取醫療保障基金的現象。

  今年上半年,我省組織實施專項治理,重點查處“兩定”醫療機構,共檢查22591家醫療機構,暫停協議550家,解除協議33家,移送司法機關處理34家,追回醫保基金和處違約金6690萬元。省醫保局基金監督處處長趙輝提醒,碰到欺詐騙保行為,市民可以通過電話、來信等方式反映,省醫療保障局官網也開設舉報網站,所有舉報都將得到梳理查處,更好地守好老百姓救命錢。舉報情況屬實的,分3個檔次給予獎勵:舉報額度在5萬元以下的,給予舉報查實額5%的獎勵;舉報額在5萬元到15萬元的,給予4%的獎勵;15萬元以上的,給予3%的獎勵。

  “醫療保障工作事關人民群眾健康福祉,醫保部門將始終站穩人民立場,把人民群眾關心的痛點、堵點、難點問題放到工作的首要位置。”周英說,面對看病貴、看病難的問題,一方面將加快制度完善,包括全省統籌層次的提高、醫保藥品目錄的調整、大病保障的強化等,提高廣大群眾醫療保障待遇;另一方面加強改革推進,聚焦藥品和耗材價格虛高,建立陽光采購機制,重點品種開展帶量采購。同時,梳理醫保服務當中的痛點、堵點、難點問題,系統性解決看病難、看病貴的問題。(倪方方)

編輯:顧名篩
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